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随着超声诊断仪器的不断更新和技术进步，已使泌尿系统尤其肾脏疾病超声诊断更趋完善，其临床应用在许多方面取得了进展。
1、肥大的肾柱(Bertins column)：这一常见的结构属正常变异，但名词未必准确，声像图上它需与肿瘤鉴别。目前人们认识到它是在胚胎学发育中亚肾融合所致。而且，已建立了比较明确的声像图诊断标准：①肾外侧上中1／3处可见肾窦切迹，肾中央区与肾周脂肪有线条状较强的回声连接；②切迹旁为结合的肾实质(Junctional
Parenchyma简称JP)，它似融合的亚肾组成部分；③JP与相邻的肾皮质延续，回声可能略强，虽然其中可含肾锥体；④JP无占位效应，一般小于3cm；⑤CDI显示弓形血管走行正常。以上新的诊断标准对于和肿瘤的鉴别诊断有重要意义。
2、泌尿系统感染：超声诊断临床应用范围既广，也很成功，值得引起超声工作者的重视。其中包括：①急性和慢性肾盂肾炎、肾脓肿和肾周围脓肿、脓肾、气疽性肾盂肾炎、黄色肉芽肿性肾盂肾炎；②肾结核；③少见的霉菌性感染、寄生虫性感染(如肾包虫病)、AIDS肾感染；④急慢性膀胱炎，包括气肿性膀胱炎、膀胱结核、腺性膀胱炎等。1990年张灌生等研究指出，肾结核引起肾实的局部肿胀和结节样改变，与结核结节伴干酪样坏死的病理改变有关。国外学者曾对早期肾结核引起肾皮质限局性病变有过描述。＜1.5cm结节呈低回声或带晕的有回声结节；结节＞1.5cm者多呈混合性回声，边界不清，酷似肿瘤。双侧性病变占30％。它们多数可以治愈或自愈；仅少数病变经若干年后逐渐长大，以致液化空洞形成并破坏肾实质和肾盏。进展期肾结核可产生变化多端的声像图表现。张学文(1987)等将进展期和晚期肾结核声像图分为五型，已为人们熟知。近年来肾结核有增多趋势，如何较早确诊本病值得研究。笔者认为，除影像检查而外，必要时超声引导穿刺活检或抽吸，可以提供病理组织学和病原学诊断依据。
3、肾囊肿性疾病：目前分类更加规范化，它有助于临床超声诊断和处理。
肾皮质囊肿：又分为单纯性(单发、多发)和复杂性两类。凡不符合单纯性囊肿的严格标准者皆属复杂性囊肿，包括出现内部回声、分隔、钙化成分、囊壁增厚等。对于具有多数不规则较厚的分隔，壁厚并伴有实性成分，不规则、粗而不定形的钙化等征象。应当高度警惕恶性病变；反之，如果囊内仅有少许回声或“钙乳性”沉积，少数纤细分隔或囊壁轻微少许钙化，良性可能大，可密切随访观察。
肾盂旁囊肿：可以是单发性或多发性。多发性肾盂旁囊肿似多房结构，可占据肾中央区，酷似肾积水。其特点是这种多房含液病变声像图上彼此并不通连，不符合扩张肾盂表现。肾盂造影和CT容易加以证实。
肾髓质囊肿：其中，比较常见的是海绵肾(双肾锥体小管囊性扩张，常合并管内小结石)。此外，尚有少见的只侵犯髓质的遗传性“肾髓质囊肿病”，肾小管进行性萎缩伴间质纤维化，故双肾体积不大或变小。囊肿位于髓质内或皮髓质交界处，声像图仅见双肾回声增强伴有0.1～1cm的小囊肿。本病预后不良。据称尚有儿童型和成年型两型，前者为常染色体隐形遗传，后者为常染色体显性遗传。
多囊肾(病)：
成人型多囊肾(常染色体显性遗传)：为最多见的肾脏遗传性疾病。30～60％患者合并肝囊肿，合并胰腺囊肿、脾囊肿者少见(分别为10％和5％)。本病合并脑动脉瘤竟有18～40％之多。多囊肾发生在双侧肾皮质和髓质中，半数在60岁左右发生肾衰。然而，本病在30岁之前经超声检查发现者少见，值得在家系普查时注意。多囊肾患者合并囊内出血者并不少见；尚可合并囊内感染、肾结石。
儿童型多囊肾(常染色体隐性遗传)：按照发病年龄尚可分为四种亚型：围产期型、新生儿型、婴儿型和幼年型。本病以集合小管囊肿、肝囊肿和门静脉周围纤维化为病理学特征。发病年龄愈大，肝囊肿病变更突出。声像图表现双肾增大，回声增强，皮髓质分界不清，偶尔可见到多个小囊肿。
多囊性肾发育不全：本病是非遗传性的肾发育不全，肾实质完全地或几乎完全地被多数大小不等的囊肿取代。通常是单侧肾受累，偶有双侧性、节段性或局部性。其病因不明，可能与泌尿管道在发育过程中阻塞有关。本病严重程度可有很大差别：典型者，出生后腹部出现包块，声像图呈多数性囊肿而无肾实质和肾盏图形；有的直至成人才发现肾内多数较小的囊肿。有学者发现，本病属自限性，即使不予手术摘除，随着年龄增加多囊性包块可能萎缩或“消失”。
获得性囊肿性肾病(ACKD)：本病发生在肾功能衰竭依靠长期透析生存的弥漫性肾病患者，其5年发生率为90％。声像图表现：在回声增强的肾实质内出现小囊肿(0.5～3cm)，一般2～3个，多为双侧性。ACKD常合并囊内出血，但更重要的是，此囊肿有癌变倾向，肾癌发生率4～10％，囊壁实性小结节或实变表现，应考虑肾细胞癌的可能。ACKD患者属于肿瘤高危人群，超声定期随访，有助于发现早期肾癌。
此外，还有常染色体显性遗传的von Hippel-Lindau病，患者75％有肾囊肿，并且肾癌发生率高达75％(多灶性和双侧性至少75％)。所幸本病十分罕见。患者同时有视网膜、中枢神经系统多发性血管瘤和嗜铬细胞瘤等显著病变，应考虑合并肾脏疾病，超声是其肾囊种和肾癌筛选检查的好方法。
4、肾细胞癌(RCC，简称肾癌)
RCC是成人最为多见的肾实质肿瘤(75％)。男女之比约3：1。患者一旦出现典型症状腰痛、血尿、腹部肿物三联症，往往肿瘤大、为期晚、预后差。以往外科切除RCC直径平均7～8cm，直径3cm以内的小肿瘤仅占1～5％，手术后5年生存率仅68％(80年代56％)。自从CT、超声广泛临床应用以来，此类小肿瘤发现率成倍增长(2～7倍)。1988～1995年以来，Amendola、Yamashita、Silverman、Carry等不少提出有关小肾肿瘤影像诊断与处理的研究报道。鉴于小肾癌早期发现和手术治疗可使预后大为改观，这一研究进展值得引起我国影像工作者重视。近年来RCC多普勒超声诊断和声学造影增强等，国内外学者均有研究报道。
(1)小肾癌的超声研究进展
小肾癌声像图特征：①体积小，多数学者将直径≤3cm的肿物定为小肾癌。通常呈圆形，边缘规则。②多数肿瘤有回声较强的假包膜(84％)。③内部回声增强呈高水平回声者占半数以上。Yamashita,Forman报告分别占61％和77％。这与一般＞3cm的RCC显然不同。Charboneau认为RCC以等回声和低水平回声居多数，分别占86％和10％。④部分肿瘤呈“囊肿型”(5～7％)，内部回声不均。可有四种生长类型：多房型；单房型；囊性坏死型；起源于单纯囊肿的肿块型。⑤有学者认为，具有强回声的小肾癌内部出现囊性成分的多达100％，并可能在其周边发现无回声晕，借此有助于和常见的良性血管平滑肌脂肪瘤进行鉴别。
回声增强性小肾癌的病理基础未全明了。初步资料说明，可能与以下因素有关：
①瘤内存在乳头状结构(5～15％)或微小囊状结构(5～7％)。②存在微小钙化、坏死、囊性变和纤维化等。小肾癌出现钙化并不多见，仅8～18％。一般呈点状、弧线形，很少是弥漫性的。它可在肿物中央或周边出现。Daniel等认为，中央钙化者恶性机率高，大约87％。CT有助于超声显示不清的钙化成分和其周围软组织范围的评价。
(2)小肾癌影像诊断方法选择：
许多作者认为，螺旋CT加造影增强对于小于1.5cm小肿瘤其敏感性较超声优越；对于大于1cm的小肿瘤的定性的准确性与超声相等。学者们主张超声与CT联合，可提高定性准确率达95％，故联合影像学检查对小肾癌诊断具有重要意义。目前，无论超声或CT，对于小于1cm的小肿瘤难以定性。
磁共振成像(MRI)采用相控阵多线圈造影增强，可显著提高肾癌的定性诊断。MRI在本病检出和定性诊断方面起愈来愈重要的作用。MRI尤其适用于超声、CT难以判断的肾肿物或其血管的侵犯范围，特别适用于碘剂过敏、肾衰、妊娠等不宜CT检查的患者。
超声用于普查有助于早期发现肾癌，国内外均有报道。直径2～3cm的肾癌发现率0.025％(1990年Yamashita等)。及时经手术治疗8年治愈率高达98.4％。笔者等在北京医科大学教工超声普查中发现3例早期肾癌，术后生存期至今已达5～13年。还指出，超声普查能够早期发现为数众多的＞3cm的无症状性肾癌，它们的预后远较症状性肾癌为佳，值得超声工作者重视。
(3)多普勒超声与RCC诊断
1989～1997年以来学者们普遍认为，双功和彩色多普勒成像技术CDI有助于RCC诊断和鉴别诊断。RCC大多数为多血管性肿瘤，Doppler频移信号(＞2.5KHz)显示率为70～83％。瘤体周边或瘤体内部出现高速动脉血流，可超过70cm／s。典型者呈高阻性(R1＞0.7)或低阻性(R1＜0.6)。前者代表肿瘤组织张力增高、血管受压，后者可为瘤内动静脉瘘所致。CDI显示肿瘤血管形态异常的类型有抱球型、星点型、血流丰富型和血流型四种。较大的肿瘤血管多数分布在靠近周边，中央部分很少血供或看不到血供。瘤内血流显示率取决于仪器的灵敏度和操作技术。常规CDI阴性或未探到Doppler频移者，不能排除RCC诊断。Frauscher(1998)对41例48个肾肿瘤(直径0.7～7.2cm，平均3.5±1.9cm)采用声学造影剂Levovist增强进行肿瘤良恶性的鉴别。作者将血管结构的多少由0—4分成5级，发现0级7例均为良性；1～2级良性10例，恶性4例；3级恶性8例，良性1例；4级18例全部均为恶性。作者发现恶性血流阻力降低，RI＝0.52±0.08，PI＝1.02±0.37；良性RI＝0.6±0.06，PI＝1.10±0.45。结果表明：声学造影增强对良恶性鉴别是有价值的。即：造影后RCC全部显示血流信号，无增强血流信号者可以排除恶性。若按该作者人为标准3～4级为恶性，0～2级为良性，则敏感度71％，特异性82％，预期值79％。可见，为提高鉴别率尚有待进一步研究。
CDI的应用可以大大提高常规超声对于RCC合并肾静脉瘤栓和下腔静脉瘤栓诊断的可靠性：前者由64％提高至87％，后者由93％个提高至100％。故对RCC的分期和预后判断有重要意义。
5、肾积水合并梗阻的诊断
人所共知，超声有助于肾积水的诊断，并且用于肾积水的分级。肾积水是否合并阻塞对于肾功能的影响至关重要。声像图表现肾积水的轻重程度，不一定说明合并阻塞与否。例如，小的输尿管结石合并轻微肾盂扩张可能已存在严重阻塞；业已解除梗阻的中度肾盂扩张，形态学难以恢复正常，却无积极治疗意义。对此，CDI有助于正确判断：(1)合并梗阻时，肾动脉阻力指数＞0.70，或RI比健侧＞0.10。(2)在大量饮水后观察膀胱内输尿管口喷射现象。完全阻塞性肾积水时喷射消失；非阻塞性肾积水时喷射依然存在。此现象对于诊断急性阻塞具有意义，但轻度阻塞时仍有可能出现喷射现象。此征敏感性尚嫌不足。
6、彩色多普勒超声在肾血管疾病应用进展
急性肾动脉栓塞：包括主肾动脉栓塞和分支动脉栓塞。后者产生周围分布节段性或局部的梗塞灶。典型者呈低回声楔形病变。前者常规灰阶超声无异常。它们的共同表现为缺血区内无血流信号。
动静脉瘘：可分先天性(25％)和后天性(75％)。常规超声难以显示任何先天性异常。后者通常是医源性，少数由于肿瘤所致。CDI和频谱超声显示畸形血管局部扭曲、增粗，呈五彩镶嵌的高速血流；阻力很低，RI＝0.3～0.4，呈湍流图形。引流的静脉频谱增宽且有搏动性。
肾动脉瘤：本病发生率仅0.09～0.3％。可以是先天性的，也可继发于炎症、外伤、动脉粥样硬化等，直径＞2.5cm或合并妊娠有破裂的危险性。灰阶超声呈“囊性肿物”，CDI显示“囊内”高速动脉血流信号，从而提供明确诊断。
肾静脉血栓(RVT)：肾肿瘤和左肾上腺肿瘤可引起肾静脉的侵犯导致瘤栓。真正的RVT继发于脱水、高凝血状态、外伤、胰腺炎、外来肿瘤压迫或腹膜后纤维化等。在成人，RVT最常见的病因是膜性肾小球肾炎，50％的患者有之。急性期常有腰痛和血尿症状、体征；慢性期因建立侧支循环，症状常不明显。
急性RVT声像图表现：肾体积显著增大，回声减低(代表水肿)，皮髓质界限不清。肾静脉内血栓偶可见到，亦可能因低回声性显示不清。CDI和频谱超声：作为重要的直接征象可进一步证实RVT；肾动脉RI增高属继发性征象，舒张期无血流甚至出现反向血流。对于疑难患者，MRI检查是必要的。
肾动脉狭窄(RAS)：双功和彩色多普勒超声诊断用于RAS经过十余年的研究，已取得实质性进展。在肯定其实际应用价值的同时，仍需看到它的局限性。其原因是：(1)仅在局部肾动脉狭窄处以远检测血流信号；(2)常规可在肾内各段动脉检测血流信号；(3)检测主肾动脉常有困难，对于肥胖和多气患者甚至不可能，国外学者估计可多达42％；(4)另有约14～24％的患者有副肾动脉，而声像图通常难以检测，或产生假阴性。因此，超声不可能用来筛选RAS。但是，超声确实有助于发现临床有意义的明显的肾动脉狭窄，即≥60％的狭窄。RAS超声诊断标准：①肾内各段动脉频谱图异常：收缩期加速度时间延长＞0.07s，收缩期斜率＜3m／s2。②狭窄处肾动脉最高流速Vp≥180cm／s，肾动脉与主动脉最高流速比≥3.5。此外，RAS超声检查对操作者技术要求也较高。迄今为止，超声诊断RAS尚有一定的争论，肾血管X线造影依然是RAS诊断的金标准。
CDI在内科性肾病和移植肾方面应用进展已有许多报道，在此从略。
7、介入性超声应用
弥漫性肾脏疾病的肾组织学活检技术已完全成熟。超声引导自动活检已基本上取代了CT引导和手动。作者与马琳等(1999年)根据511例经验总结认为，采用18G活检针取材充分可靠而且是很安全的。这与国内外多数作者意见一致。在严格掌握适应症条件下出血并发症率很低(7％)而且很轻，基本上不治自愈。肾活检不仅广泛用于内科肾病，还成功地用于肾感染原因不明、移植肾和肾肿瘤的诊断和鉴别诊断。此外，术中超声(常规和彩色多普勒)在小肾癌和双肾肿瘤局部切除、肾血管疾病的处理方面均已发挥积极作用。
超声引导肾造瘘术和脓肿引流术，肾包虫囊肿的酒精硬化治疗等，均已成为 重要的治疗手段并在临床广泛应用。
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